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  서론

  <캄보디아 프렉프노우 mHealth를 활용한 NCD관리사업>은 한국국제협력단(KOICA) 민간협력사업의 한 일환으로 한국건강관리협회와 전북대학교가 컨소시엄으로 2022년 4월부터 2024년 12월까지 2년 8개월 동안 총 사업비 8억으로 수행한 사업이다. 캄보디아는 급격하게 증가하는 비전염성질환(Non-Communicable Disease, 이하 NCD)의 유병율과 사망률로 인해 NCD에 대한 보건정책이 우위를 차지하나 이에 대한 정부의 관리가 부실하여 본 프로젝트를 추진하게 되었다. 특히 NCD 예방 및 관리방안의 효율성을 높이고자, 캄보디아 국민의 높은 핸드폰 소지율과 SNS 이용률을 활용하여 건강데이터 기록과 수집, 정보제공 및 모니터링, 주민의 건강생활습관실천 동기부여를 촉진하기 위한 mHealth 앱을 개발하여 응용한 것은 본 사업의 차별화된 접근법이라고 할 수 있다. 본 글의 목적은 개발도상국에서 NCD 예방 및 관리 사업의 기획과 실행 내용을 공유하고, 이로부터 도출된 교훈과 시사점을 통해 향후 NCD 관련 국제개발 사업에 기초 자료를 제공하는 데에 있다. 내용은 캄보디아의 보건 의료 현황, NCD의 현황, 사업의 전략적 부합성, 문제 및 목표 분석, 사업 운영 및 결과, 그리고 교훈 및 시사점으로 구성되었다.

  (1) 캄보디아의 보건의료 현황

  캄보디아 왕국은 아세안 국가에서 가장 빠르게 성장하는 개발도상국 중 하나로 2016년 세계은행은 캄보디아를 저소득국에서 중저소득국으로 격상시킨바 있고, 2030년까지 중상위 소득국가가 되기 위해 보건분야를 포함하여 사각형 5단계 전략을 발표하였다. 캄보디아 면적은181,040km²로 대한민국의 약 0.8배이며, 수도는 프놈펜으로 라오스, 베트남, 태국과 국경을 맞대고 있다. 기온은 고온다습하고 98%가 크메르족으로 언어는 95%의 국민이 크메르어를 사용하고, 종교는 95% 인구가 불교인 국가이다.

  2024년 캄보디아의 인구수는 17,638,801명으로, 65세 이상 인구비율은 5.9%, 중위 연령은26세로 젊은 국가이며 평균기대수명은 70.8세로 OECD 평균 80.5세에 비해 짧다.1) 의료물가지수(Healthcare prices index)는 30.95point(글로벌 평균 70.35)로 148위를 차지하였다. 캄보디아의 2022년 총의료비는 29억 달러로 21년 대비 11.5%가 증가하였으나 정부 보건의료 지출은 7억 달러, 민간 보건의료 지출은 22억 달러로 정부지원이 상대적으로 낮은 것으로 나타났다.

  2023년 훈마넷 총리가 공식 취임하면서 2024-2035년 사회보호 시스템 강화, 전 국민에게 질높은 의료서비스 제공 등의 글로벌 건강보장 로드맵을 발표하였다(한국보건산업진흥원 2024).또한, 세계은행은 건강형평성 및 품질개선 프로젝트(H-EQIP, Cambodia Health Equity andQuality Improvement Project)2)로 2030년까지 보편적 건강보장(UHC, Universal HealthCoverage) 체계를 구축하고, 캄보디아 내 비전염성 질병에 대한 의료서비스를 확장하는 프로그램을 통해 국가 보건의료를 지원하고 있다.

  캄보디아 의료전달체계는 크게 공공의료분야와 민간의료분야로 구분되어 공공보건분야는 보건소, 보건지소 및 후송병원으로 구성된 지역수준(operational district), 지방수준(provinciallevel) 및 국가수준(central 혹은 national level)으로 나누어져 있다. 의료기관은 병원(80개 이상 입원 병상), 폴리클리닉(20~80개 입원 병상), 클리닉(10-20개 입원 병상) 및 진찰실 또는 캐비닛(외래전용)으로 분류된다. 민간의료기관은 주로 개인병원, 약국 및 비공식적인 진료소 등이있으며 공공의료기관에 비해 접근성이 좋고 일부 고급 의료서비스를 제공하기도 하나 진료비가 비싸 소수의 고소득층이나 외국인 외 일반 주민이 이용하기에는 어려움이 있다.3) 캄보디아 건강보험제도는 크게 3가지 유형으로 나뉘며, 빈곤층을 위한 건강보험제도(ID Poor card), 임시직을 위한 지역사회 기반 건강보험(community-based health insurance) 및 민간건강보험(private health insurance)이 있다. 2016년부터 도입된 보편적 건강보험제도는 근로자건강보험, 공무원건강보험 및 일반인 건강보험이 있으나, 의료 본인 부담금(Out-of-pocket)이 61%에달해 가계경제에 심각한 부담을 초래한다.4)

  캄보디아는 대한민국의 27개 ODA 중점 협력국이자 신남방정책 협력국으로, 양국 간 개발협력에서 전략적 중요성을 지니고 있다(대한민국 정책브리핑 2021). 2018년 기준 캄보디아의 인간개발지수(HDI)는 0.581로 세계 146위였고, 2022년에는 인간개발지수(HumanDevelopment Index)가 0.600으로 상승하여 세계 148위를 기록하였으며, 이는 보건 서비스 제공을 위한 인프라, 의료시설, 인적자원 등이 여전히 열악함을 나타낸다.

  (2) 캄보디아 비전염성질환(NDS) 현황

  전 세계의 추세와 동일하게 캄보디아도 감염성 질환에서 NCD로 질병유병율의 우선순위가 변화하고 있다(한국국제협력단 2021)(그림 1). NCD는 공중보건에 점점 더 큰 위협이 되고 있으며 캄보디아인 10명 중 9명은 NCD의 위험에 처해 있고, 매년 약 60,000명의 캄보디아인이 NCD로 인해 사망하고 있다. 2018년 NCD로 인한 사망율은 68%로 세계 인구의 NCD로 인한 사망률74%에 빠르게 근접하고 있다. 심혈관 질환은 가장 흔한 비감염성 질환으로 전체 사망자의 24%를 차지하며, 이어서 암(14%), 만성 호흡기 질환(4%), 당뇨병(2%) 순으로 나타났다. 이러한 사망 중 약 4분의 1은 70세 이전에 발생하는 조기사망으로 추정된다(STEPS survey 2023). 이로 인해 의료비 손실은 가계수입의 1/3을 차지하고 있으며 빈곤 악화와 국가 경제발전에 저해 요소가 되고 있다.

  캄보디아 정부는 2018-2027년 NCD 예방 및 관리에 관한 국가 다 부문 행동 계획(MSANCDs)을 채택하여 정부 부처 전체가 협력하여 NCD 통제를 위한 역할과 행동을 규정하였다. 또한 2022-2030년 비전염성 질환 예방 및 관리에 관한 국가 전략 계획과 함께 주요 NCD 위험 요인을 통제하기 위한 국가 목표를 설정하였다(STEPS survey 2023). 보건부는 세계보건기구(World Health Organization, 이하 WHO)의 PEN(Package of EssentialNoncommunicable) 지침에 따라 고혈압과 당뇨 관리를 위한 일차의료에 대한 국가의 표준 가이드라인을 만드는 등 NCD 문제를 보건의료의 우선순위로 다루어 나가고 있다.

  빠른 세계화와 도시화는 사람들의 생활 방식에 상당한 변화를 일으키고, 사람들은 설탕과 소금이 많이 포함된 식품, 담배, 알코올과 같은 건강에 해로운 제품에 대한 공격적인 마케팅에 더 많이 노출되어 있다. 자동차와 오토바이 등의 교통수단 이용이 증가하면서 신체 활동이 감소하고 있으며, 동시에 대기 오염이 심화되고 있는 실정이다.

  NCD는 건강에 해로운 식단, 흡연, 신체 활동 부족 및 해로운 알코올 섭취로 발생한다. 이러한 건강에 해로운 행동은 고혈압, 고콜레스테롤, 고혈당, 과체중 및 비만과 같은 다양한 질환을 유발한다. 2023년 캄보디아 보건부 보고서에 따르면 성인의 9.4%가 하루 1회 이상 설탕이 첨가된 음료를 섭취하고 있으며, 평균 소금 섭취량은 2016년 1일 8.5g에서 2023년 9.5g으로 늘어나WHO 권장량 5g/일의 약 2배를 더 섭취하고 있다. 성인의 80.7%가 하루 5회 미만의 과일/채소를 섭취하며, 45.5%는 하루 1~2회만 섭취하는 것으로 조사 되었고, 남성의 49.5%가 지난 30일 동안 고위험 음주(폭음)에 해당하는 음주 경험이 있는 것으로 드러났다. 신체 활동은 2010년10.6%에서 2023년 7.0%로 감소하였다. 2010년과 2023년 NCD 유병율을 비교하였을 때 고혈압이 11.2%에서 19.9%로, 당뇨병이 2.9%에서 7.6%, 비만은 1.9%에서 4.7%로 증가된 것으로 나타났다. 이러한 NCD 위험 요소의 증가는 질병 부담을 증가시키므로 NCD의 예방, 진단 및 관리를 위한 국가의 정책과 일차 보건의료체계를 중심으로 한 NCD 대응역량을 강화시킬 필요가 있다(Ministry of Health, Cambodia 2019).

  (3) 캄보디아 보건정책, UN 및 한국 정부 정책과 본 사업의 전략적 부합성

  본 사업은 UN, 협력국 및 한국 정부 정책과 전략적인 측면에서 부합한다. 캄보디아는 제4기 사각전략(2019-2023), 국가전략개발계획(2019-2023), 산업개발정책(2015-2025)을 기반으로 지속가능한 경제·사회 인프라 확충, 인적자원 개발 및 기술 역량 강화를 통해 국민의 삶의 질향상을 목표로 하고 있다. 캄보디아는 CPS(Country Partnership Strategy)와 HSP(HealthStrategic Plan)5) 2016-2020에서는 NCD의 감소를 목표로 하고 있으며, 보건부는 NCD 예방과 관리를 위한 다분야간 액션플랜(2018-2027)(National Multisectoral Action Plan forNoncommunicable Disease 2018-2027)을 수립하여 NCD를 캄보디아 보건정책의 우선순위로 규정하고 있다(WHO 2018). 특히 보건정보체계로 보건관리정보체계(Health Management Information System, 이하 HMIS)를 2010년부터 설치하여 단계적으로 의료정보를 입력하고 있으며 디지털 트렌스포메이션(Digital Health Strategy)을 통해 One ID 시스템을 마련하고 보건의료시설 단위에 환자기록의 전자화, 다수의 보건분야 정보체계를 상호 통합하여 운영하고 있다. 2014년부터는 PMRS(Patient Management and Registration System)가 가동되면서 HMIS와 연계체계로 운영하고 있다. 보건부는 2024년 시험 운영을 통해 2025년 3월부터 NCD정보관리시스템(EMR)을 전국적으로 운영할 예정으로(Nop 2025) mHealth를 활용하고자 하는 본 사업은 캄보디아에서 추진하고 있는 디지털 보건정책에 매우 부합한다고 할 수 있겠다.

  UN의 지속가능발전목표(SDGs) SDG 3.4(2030년까지 NCD로 인한 조기사망을 1/3 수준으로 감소), SDG 1(빈곤감소, 취약계층의 건강형평성과 삶의 질 향상)의 목표 달성에 본 사업이 기여할 수 있을 것으로 기대한다. 더불어 지속가능발전목표에 대한 캄보디아의 자발적 국가보고서(VNR, Voluntary National Report)는 캄보디아의 고령화와 NCD로 인한 조기사망을 줄이기 위해 mHealth와 같은 기술과 정보시스템 및 인프라 구축에 투자가 필요함을 명시하며 ICT를 통한 국가보건의료정보체계화를 전국으로 확장하는 것을 목표로 하고 있어6) 본 사업의 중요성을 뒷받침하고 있다. 참고로, 2023년 1월 기준, 캄보디아는 디지털 분야에서 큰 성장을 이루어, 인터넷 보급률은 67.5%에 달하고 모바일 보급률은 세계 최고 수준으로, 2,080만 개의 모바일 연결(인구 대비 124%)을 기록하고 있으며, 스마트폰 사용률도 매우 높다(World Bank 2019).

  한국 정부도 본 사업 시작 당시 3차 국제개발협력 기본계획의 포용적 ODA에서 강조하는 사람 중심의 보건의료, 신남방정책 국가의 삶의 질 개선, 만성질환자 대상 디지털기반 보건시스템, 웨어러블기기와 mHealth 활용을 통한 ‘혁신적 ODA’ 디지털 뉴딜정책(에듀윌 시사상식 2021)을 추진하고 있어 한국국제협력단의 국제개발협력사업으로 추진하는데 적합하였다.7)

  (1) 사업 기획

  본 사업은 캄보디아의 NCD 예방관리의 절실한 필요성으로 시작되었다. 캄보디아 국가의NCD 보건정책, 특히 ICT를 활용한 국가보건의료정보체계화 정책과 한국 정부의 국제개발협력의 의료 전략 방향에 맞추어 캄보디아 NCD 예방과 관리를 위해 mHealth 정보관리 시스템을 적용하여 기획한 것이 특징이다. 캄보디아 정부의 국가정보시스템과 감시제도는 NCD에 효과적으로 대응하는데 체계적이지 않으며 일차의료수준에서의 건강검진과 치료는 일부 지역에서만 가능하고 캄보디아 전체 인구의 31%만 건강보험 혜택을 받고 있어 가난한 사람에게는 더욱 치료적 접근이 어려운 상태였다.

  사업수행 지역은 캄보디아 보건부 예방의학부에서 추천해 준 프놈펜 도시빈민 취약계층이주로 살고 있는 프렉프노우 OD(Operational District)이다.8) 이 지역에는 수상가옥 거주민 1,096명과 프놈펜 도시개발로 인한 이주민 16,243명이 함께 살고 있으며, ID Poor 카드9) 소지율이 16%로 프놈펜에서 가장 높은 지역이다. 프놈펜의 7개 OD 중 4개에서 NCD 치료 사업을 하고 있지만 특히 프렉프노우 OD는 NCD 사업이 전무한 상태였다. 프렉프노우 OD에 있는 5개의 쌍캇(Sangkat)10) 중 2개 쌍캇을 최종 사업수행지역으로 선정하였다. 프렉프노우 쌍캇 지역은 후송병원(Referral Hospital, RH)11)을 중심으로 형성된 도시형 인구 밀집지역이고, 쿡로카 쌍캇 지역은 도시이주민들이 많이 살고 있는 쌍캇이다. 2개 쌍캇의 총인구는 33,001명이고, 40세이상 거주민이 9,683명으로 전체 인구의 29.3%를 차지하였다(쿡 로카 경찰서 2021).

  프렉프노우 OD의 공공의료기관은 5개 보건소와 1개 보건지소 및 1개 후송병원이 있지만 국가적 차원의 집단검진체계의 부재와 함께 프렉프노우 후송병원도 NCD를 조기 발견할 수 있는 병원검사장비가 부족하고 NCD 예방 및 관리를 수행할 인력, 기회 및 역량이 미비한 상태였고(Royal Government of Cambodia 2019), 고위험군이나 환자 발굴은 물론 적절한 치료를 제공하지 못하는 실정이었다. 또한 대부분의 보건소는 열악한 기본 인프라, 장비 부족, 약품 부족으로 NCD 관리가 제한적이며, 프렉프노우 OD에서는 WHO의 PEN 프로그램이 보건소를 중심으로 활성화되지 못하고, 보건소 수준에서 일하는 의사와 간호사는 당뇨와 고혈압 환자에게 치료를 제공하는 데 필요한 충분한 훈련을 받지 못해 NCD 관리 역량이 미비한 상태였다. 더불어, NCD에 대한 국가의 홍보 및 교육을 통한 동기부여나 정보가 부재하여 범사회적으로 NCD예방 및 관리에 대한 주민 인식 부족으로 인해 건강하지 않은 식습관, 신체적 무활동, 흡연, 알코올 남용 등 자신의 건강생활실천을 위한 활동이 저조한 실정이었다(Royal Government of Cambodia 2019; Alexey et al 2019). 이러한 사실을 근거로 문제분석(Problem analysis)과 목표분석(Objective analysis)을 수행하여 본 사업의 방향과 내용을 기획하였다(그림 2, 3).12)

<그림 2> 본 사업의 문제분석

<그림 3> 본 사업의 목표분석

  (2) 사업운영 및 결과

  사업은 총 5개의 영역으로 1) NCD 조기 발견을 위한 건강검진, 2) 건강생활실천클럽 운영, 3) mHealth 정보관리 시스템 구축, 4) 보건 및 비보건인력 NCD 역량강화, 5) 주민 NCD 인식 향상을 위한 캠페인 및 홍보활동으로 진행하였다.

  1) NCD 조기 발견을 위한 건강검진

  NCD 조기 발견을 위해 프렉프노우 후송병원에 자동생화학분석기 1대, 원심분리기 1대, 당화혈색소분석기 1대 및 신장 및 체중 측정기(BMI) 2대 등 검사장비를 지원하였다.

  3년간 40대 이상 인구 총 2,345명(약24.2%)의 신규대상자에게 검진을 제공하고 검사인력에게 사용방법과 관리방법을 교육하였다. 검진은 혈액검사로 총콜레스테롤(Total cholesterol), 공복혈당(Fasting blood sugar)과 당화혈색소(HbA1C), 중성지방(Triglyceride), 고밀도지단백(HDL)을 측정하였고, 신체계측으로는 혈압, 허리둘레, 체중, 키를 측정하였다. 이러한 검진활동은 지역 주민들에게 NCD 검진의 필요성과 질병 조기 발견 및 치료의 기회를 높인 효과가 있었다(그림 4).

<그림 4> 후송병원 검사기기 지원 및 주민 NCD 건강검진 현장

  2) 건강생활습관개선을 위한 건강생활실천클럽 운영

  이러한 문화적 특성을 고려하여 마을마다 주민 자치활동의 하나로 건강생활실천클럽을 조직하여 마을보건요원(VHSG, Village Health Support Group)과 동료교육자(PE, Peer Educator)13)가 함께 25명의 클럽원들을 관리하도록 하였다. NCD 예방을 위한 운동, 금연, 절주, 건강식이 등의 건강생활은 혼자서 실천하기 어려우며 그룹 안에서 상호작용과 동기화를 통해 그 효과와 실천가능성을 높일 수 있다고 보았다. 이들은 클럽원들의 간이혈당, 혈압, 체중 및 허리둘레를 매달 측정하여 mHealth 시스템14)에 입력하고, 필요시 재교육 및 상담을 실시하고 결과를 보고하도록 하였고, 간호사가 동료교육자와 마을보건요원의 활동을 감독 및 지시하도록 하였다.

  매달 운영하는 팀 미팅을 통해 클럽원들이 상호 격려하고 노하우를 공유하도록 하였다. 클럽원 중 당뇨병을 진단받은 주민에게는 3개월마다 공복혈당과 당화혈색소를 측정하여 혈당의 변화 추이를 모니터링하였고, 필요시 재교육을 하거나 후송병원과 연계하여 효율적인 약물처방이 이루어지도록 하였다. 3년간 클럽 수는 23개였으며, 클럽 참가자는 당뇨 및 고혈압 환자와 고위험군15)으로 구성된 총 537명이었다. 이러한 지역밀착형 주민건강증진 클럽활동은 지역사회 깊숙이 주민 한 사람 한 사람을 가까이에서 집중하여 관리를 할 수 있는 강점이 되었다. 캄보디아는 WHO나 세계은행 등의 지원으로 NCD 관리 정책이 마련은 되어 있지만 실제로는 수혜자가 제한적이며 본 사업을 통해 주민의 행동변화를 유도한 것은 좋은 전략이고 유용한 중재였다고 사료된다(그림 6).

<그림 5> 건강생활실천클럽활동(월별 모니터링 및 매일 운동)

  이러한 활동의 성과로 NCD 고위험군 조기발견율이 83.1%에서 61.4%로 감소되었고, 건강생활실천클럽 참여자의 고혈압은 44.6%에서 34.2%로, 고혈당은 45.3%에서 34.7%로 감소되었다. 적당한 소금 섭취와 금연과 금주를 모두 실천하는 지수를 건강생활실천율로 적용한 결과 남자는 60%에서 66.7%로 증가하였고, 여성은 87%에서 89.1%로 소폭 증가하였다. 주 3회 이상매일 5,000보를 걷는 클럽 참여자의 비율은 2022년 12월에 99.3%, 2024년 6월에는 91.8%로, 두 시점 모두 높은 실천율을 보였다. 이는 프놈펜 프렉프노우 주민의 NCD 예방과 관리 개선은 물론 삶의 질 증진에 기여하였음을 의미한다고 하겠다.

  3) mHealth 정보관리 시스템 구축

  캄보디아 주민들의 높은 핸드폰 소지율과 SNS 활동 및 프놈펜의 원활한 전기공급 상황에 주목하여 본 사업에서는 mHealth 정보관리 시스템을 구축하였다 시스템은 사용자를 위한 모바일 앱과 관리자와 의료인을 위한 관리자 앱을 모두 개발하여 운영하였다. 건강생활실천클럽 참여자들은 언제나 자신의 검진결과, 약물투여 상황과 건강실천 정보를 확인할 수 있으며, 이는 주민 스스로 건강생활을 실천하는데 긍정적 자극이 되었다. 그러나 일부 참여자들은 앱 사용의 어려움으로 직접 앱에 접촉하기보다는 동료교육자를 통해 정보를 받는 경우도 있었다. 의사의 경우 환자의 정보를 확인하고 약물처방을 하도록 하였지만 바쁜 일정으로 약물 정보를 앱에 실시

간 입력하는 것이 쉽지 않았다. 고도로 훈련된 마을보건요원과 동료교육자는 대체적으로 매우 적극적으로 본인의 역할을 잘 수행하였고, 이는 보건부 관계자들로부터도 인정을 받았다. 전문성, 성실성 및 책임감으로 사업에 적극적으로 참여한 마을보건요원과 동료교육자가 향후 정부의 NCD 활동에 참여할 수 있는 인적자원으로 활용되길 기대해 본다.

그림 6> mHealth 시스템

  4) 보건 및 비보건인력 NCD 역량강화

  보건인력의 NCD 역량강화를 위해 프렉프노우 OD의 2개 보건소와 1개 보건지소 및 1개 후송병원(RH)에 근무하는 의사, 간호사 등의 보건인력 56명 전원에게 6일 동안 NCD 교육을 실시하였고, 검사실 인력 3명에게 3일 동안 검사역량강화교육을 집중적으로 제공하였다. 또한 46명의 비보건인력(마을보건요원, 동료교육자)에게 10일 동안 이론과 실습교육을 제공하였다(그림7). NCD 역량강화를 위해 3권의 교재를 편저로 출판하여 참여자들에게 제공하였고, 주민 교육을 위해 3개의 리플렛을 제작하여 배부하였다. 참여자들로부터 높은 교육만족도는 물론 실무에서 전문지식과 실기 능력이 향상되었다는 평가를 받았다.